Es un placer para nosotros aceptar pacientes que cuentan con seguro dental. Nuestra oficina con mucho gusto se encargara de presentar y archivar las formas de su seguro sin cargo alguno, a manera de cortesía. Sin embargo, requerimos que su deducible y copago (usualmente 20%-50%) sean pagados al momento del servicio. No podemos facturarle a su compañía de seguros a menos que usted nos provea la información del mismo. Usted a través de la presente, autoriza se haga a su seguro una reclamacion de reembolso por beneficios den¬tales recibidos, y que este reebolso sea pagado directamente a Bello-Burgos Smiles>. Su póliza de seguros es un contrato entre usted y su compañia de seguros. Nosotros no somos, ni hacemos parte de dicho contrato, si su compañia de seguros no ha pagado el monto total de su cuenta durante los primeros 60 días, el balance se vencerá automáticamente y será asumido por usted.

Nosotros tratamos a cada uno de nuestros pacientes con igual cuidado, tenga o carezca de seguro. Desafortunadamente algunas compañí¬as de seguros no siempre cubren ciertos procesos establecidos, aceptados y/o de rutina. Creemos que usted se merece el mejor trata¬miento posible y que eso no debería estar influenciado por las pólizas de las compañías de seguros. Debido a que no tenemos acceso a cada plan de contrato, es dificil para nosotros conocer cada limitacion, deducible o indemnización para cada procedimiento. Es importante que usted sepa la cobertura de su póliza. Nuestra práctica está comprometida a proveer el mejor tratamiento para nuestros pacientes y cobra¬mos lo que es consuetudinario y razonable para nuestra área. Usted es responsable del pago independientemente de cualquier determi¬nación arbitraria por parte de la compañia de seguros acerca de las tarifas usuales o consuetudinarias.

Entiendo y acepto que todos los servicios prestados a mí, mis dependientes u otros asignados por mí a mi cuenta deben ser cargados directamente a mí. Además, entiendo que soy personalmente responsible del pago. Si yo suspendo el tratamiento, los honorarios por servicios prestados serán exigibles y pagaderos inmediatamente. Si los honorarios de los servicios profesionales no se pagan de conformidad con lo dispuesto en la misma, los honorarios razonables de abogados, además de los cargos financieros aplicables y gastos previstos por la ley se incluirán en el cálculo de la cantidad adeudada. Los cargos financieros se pueden aplicar a todas las cantidades que tengan por lo menos 30 días de mora a una tasa de 1,5% mensual (tasa annual del 18%). Si la cuenta está en mora y entregada a cobros, reconozco que seré re¬sponsable de todos los costos razonables relacionados con la recaudación efectiva.

Tarífas:

1. 1) Los ca-pagos se deben de pagar en su totalidad en el momento y día del servicio. De no ser pagados en su totalidad al finalizar el día laboral, una tarífa de $10.00 sera agregada a su ca-pago.
2. 2) Si no se han hecho arreglos previos con nuestro departamento de finanzas de cualquier tipo, cualquier cuenta con balances pendientes de más de 28 días se cobrará una tarifa de re-facturación de $50.00 por cada ciclo de 28 días.
3. El cargo por cheque devuelto por fondos insuficientes, entre otros, será de $50.00.