Yo certifico y entiendo que la información de arriba es necesaria para proveerme un cuidado dentar de una manera eficiente y segura. Yo he respondido al máxima de mi conocimiento. Si en un future se necesitara más información, doy mi autorización para que se consulte con el respectivo proveedor medico o agencias, quienes podrían proveerlos con dicha información. Yo notificaré al doctor (a) sobre cualquier cambio en mi salud o en mis medicamentos. Por este motive, no voy a responsabilizar a mi dent-ist, o a cualquier otro miembro de su personal, por cualquier error u omisión que pueda haber tenido al llenar este formulario.